Thời gian qua, việc ứng dụng công nghệ thông tin trong khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) đã có tác động tích cực đến việc cải cách thủ tục hành chính, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT cũng như quản lý chi phí KCB BHYT. Việc kết nối liên thông dữ liệu giữa các cơ sở y tế với cơ quan BHXH đã cảnh báo được gia tăng chi phí bất thường, phát hiện những dấu hiệu trục lợi, gian lận trong thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trên phạm vi cả nước.
Theo báo cáo của Bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương (BHXH các tỉnh) về việc kiểm tra một số trường hợp bất thường trong khám chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế, BHXH các tỉnh đã phối hợp với Sở Y tế xác minh tại cơ sở khám chữa bệnh và nơi người bệnh cư trú … thanh toán Phẫu thuật Phaco 3 lần trên cùng một người bệnh; đẻ thường hoặc mổ đẻ sau khi đã cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tại tử cung; phát sinh lượt khám, chữa bệnh sau ngày mất. cụ thể như sau:
Về hiện tượng thanh toán phẫu thuật Phaco 3 lần trên một người bệnh:
- 01 trường hợp đề nghị thanh toán thừa 01 lần phẫu thuật và vật tư y tế so với thực tế người bệnh được thực hiện tại Bệnh viện Mắt - Thành phố Hồ Chí Minh, tổng số tiền đề nghị thanh toán mà người bệnh không sử dụng là 5.667.500 đồng. Trong đó, có 01 trường hợp gửi dữ liệu đề nghị thanh toán 02 lần chi phí một đợt điều trị của một người bệnh tại Bệnh viện Mắt Cao Thắng - Thành phố Hồ Chí Minh. 01 trường hợp thống kê sai mã thẻ BHYT của người bệnh tại Bệnh việnMắt Phương Nam - Thành phố Hồ Chí Minh. Ngoài ra, có đến 05 trường hợp thống kê thanh toán không đúng quy định tại Khoản 3, Điều 7 Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 31/11/2018 của Bộ Y tế tại tỉnh Tây Ninh, Thành phố Hồ Chí Minh, Thành phố Hà Nội.
Về hiện tượng đề nghị thanh toán đẻ thường hoặc mổ đẻ sau cắt tử cung toàn bộ hoặc sau can thiệp tử cung, trong đó xác định : Có 16 trường hợp người đi khám, chữa bệnh mượn thẻ BHYT tại các tỉnh: Điện Biên, Sơn La, Nghệ An, Hà Giang, Quảng Trị, Kon Tum, Bắc Ninh, Bình Định, Thanh Hóa, Đồng Nai, Lào Cai, Kiên Giang, Cà Mau. Điển hình tại tỉnh Cà Mau: Trường hợp mã thẻ DN4969622909XXX cho hai người mượn thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh. Trường hợp thứ nhất thực hiện khám, chữa bệnh từ ngày 29/09/2018 - 06/10/2018, Phẫu thuật nội soi cắt khối chữa ngoài tử cung, tại Bệnh viện Từ Dũ-TP Hồ Chí Minh.
Trường hợp thứ hai thực hiện khám, chữa bệnh từ ngày 06/03/2019-12/03/2019, Phẫu thuật lấy thai tại Bệnh viện Sản - Nhi Cà Mau.
Đặc biệt có hiện tượng các trường hợp phát sinh lần khám, chữa bệnh sau ngày mất, trong đó BHXH đã xác định có 03 trường hợp kê khống chi phí khám, chữa bệnh: Trong đó, có 02 trường hợp sau khi người bệnh tử vong tại nhà, nhân viên bệnh viện tiếp tục ghi chỉ định chạy thận nhân tạo và thuốc tăng sinh hồng cầu trên hồ sơ bệnh án và thống kê đề nghị thanh toán BHYT tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định và Bệnh viện 115 - tỉnh Nghệ An; 01 trường hợp người nhà đến đăng ký khám, chữa bệnh cho người bệnh nhưng do người bệnh đã tử vong tại nhà không đến khám, chữa bệnh được, bệnh viện vẫn lập hồ sơ thanh toán BHYT tại Trung tâm y tế huyện Phù Ninh - Phú Thọ.
Ngoài ra, có 04 trường hợp tiếp tục lập hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi bệnh nhân đã tử vong tại Bệnh viện Thanh Nhàn - Hà Nội, Bệnh viện đa khoa Hưng Nhân - tỉnh Thái Bình, Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh. Ví dụ: Tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hà Tĩnh: Trường hợp mã thẻ NHT2424216451XXX, bệnh nhân chạy thận nhân tạo đã tử vong ngày 02/6/2019, nhưng vẫn tiếp tục đề nghị BHXH thanh toán 12 lượt khám, chữa bệnh từ ngày 03/6/2019 đến 28/6/2019, số tiền: 8.515.760 đồng. Hiện tượng người đã mất tiếp tục khám, chữa bệnh BHYT cũng được BHXH các tỉnh phát hiện 26 trường hợp người nhà sử dụng thẻ BHYT của người nhà đã mất để khám, chữa bệnh trục lợi.
Để kịp thời ngăn chặn các hiện tượng tru lợi, gian lận đối với các trường hợp bất thường trong khám, chữa bệnh nêu trên, BHXH Việt Nam đã có Công văn số 4043/BHXH-CSYT ngày 28/10/2019 kiến nghị Bộ Y tế chỉ đạo các cơ quan liên quan xem xét, xử lý nghiêm theo quy định của pháp luật đồng thời có các biện pháp chấn chỉnh, ngăn ngừa các hành vi trục lợi, gian lận BHYT.
PV
