Nhận diện chiêu thức thủ đoạn trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN và kiến nghị giải pháp phòng, chống

Quy định pháp luật về BHXH, BHYT vẫn tồn tại “kẽ hở”, bị các đối tượng lợi dụng để trục lợi

Nhận diện những chiêu thức thủ đoạn trục lợi quỹ BHXH, BHYT, BHTN

1. Lập khống, giả mạo hồ sơ làm căn cứ cho việc thanh toán chế độ ốm đau, thai sản:

Đây là thủ đoạn phổ biến được người vi phạm (chủ yếu là người lao động) sử dụng nhằm trục lợi trục lợi từ quỹ BHXH, BHYT.  Để lừa dối cơ quan chức năng nhằm chiếm đoạt tài sản, người vi phạm làm giả giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện, giấy khám sức khoẻ hoặc sửa chữa, tẩy xóa các loại giấy tờ này hoặc móc nối với cơ sở y tế để được cấp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy ra viện, giấy khám bệnh không đúng quy định làm căn cứ thanh toán tiền trợ cấp ốm đau, thai sản…

Những năm gần đây, cơ quan BHXH và công an ở các tỉnh, thành phố đã phát hiện nhiều vụ việc có dấu hiệu vi phạm pháp luật về lạm dụng các chế độ, chính sách để trục lợi quỹ BHXH, BHYT với số tiền lớn.

Điển hình như mới đây nhất, Công an TP Biên Hòa đồng loạt khám xét nhiều phòng khám, nhà ở của một số người liên quan tại các phường Tân Hiệp, Long Bình, Long Bình Tân, Trảng Dài, Bửu Hòa. Qua kiểm tra, công an đã phát hiện nhiều dấu hiệu sai phạm trong việc lập khống các hồ sơ để hợp thức hóa rút tiền BHXH, BHYT với số tiền lên đến hàng trăm tỷ đồng.

Lực lượng chức năng khám xét một phòng khám tại TP Biên Hòa, tỉnh Đồng Nai.

Theo cơ quan công an, thủ đoạn của các đối tượng trong đường dây là xác nhận khống cho công nhân bị bệnh để hưởng BHXH. Cụ thể, công nhân muốn báo ốm đã đi đến phòng khám "mua" giấy xác nhận bệnh. Khi có giấy xác nhận bệnh, công nhân nộp cho doanh nghiệp. Từ đây, doanh nghiệp lập danh sách công nhân bị bệnh gửi cho BHXH để họ được chi trả 75% lương.

Đến nay đã có 40 người bị triệu tập, trong đó  cơ quan công an đã tạm giữ hình sự 18 người, hơn 130.000 giấy chứng nhận nghỉ bệnh để hưởng BHXH và hơn 400 tờ giấy khám sức khỏe (đã ghi khống kết quả, chưa có thông tin người khám), nhiều máy móc, tài liệu liên quan đã bị thu giữ để phục vụ điều tra.

Đó là những hành vi vi phạm của người lao động, còn các đối tượng và tổ chức phạm pháp thì có nhiều chiêu thức tinh vi hơn, như mua bán sổ BHXH, cho người đi khám bệnh BHYT nhiều lần; làm giả các giấy xác nhận, hồ sơ để trục lợi. Các đối tượng sau khi thu gom, mua sổ BHXH đã làm giả, lập khống hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp một lần nhằm chiếm đoạt tiền BHXH.

Nhiều đối tượng còn lập hồ sơ giả hoặc làm sai lệch nội dung hồ sơ BHXH, BHTN; dùng hồ sơ giả hoặc hồ sơ đã bị làm sai lệch nội dung lừa dối cơ quan chức năng để hưởng các chế độ bảo hiểm.

Điển hình như tại TP HCM, cơ quan Công an đã điều tra vụ việc Phạm Thị Ngọc Hằng và Lê Thành Thắng lập 10 công ty "ma" ở 6 quận, huyện trong thành phố để trục lợi chế độ thai sản hơn 1,3 tỉ đồng. Công an tỉnh Hải Dương điều tra, phát hiện Nguyễn Thị Phương (nguyên phụ trách nhân sự Công ty TNHH May mặc Makalot) cùng đồng bọn lập khống 36 hồ sơ NLĐ, làm giả 44 hồ sơ thanh toán, quyết toán chế độ thai sản tại BHXH huyện Thanh Hà (Hải Dương) để chiếm đoạt số tiền 867 triệu đồng.

2. Gian dối cố tình không khai báo để trục lợi BHTN:

Theo quy định, nếu người lao động có việc làm mới sẽ chấm dứt ngay việc hưởng trợ cấp thất nghiệp (TCTN), số tháng hưởng TCTN còn lại sẽ được bảo lưu. Tuy nhiên, nhiều người lao động vừa có việc làm mới vừa hưởng TCTN mà không tự động khai báo. Đây cũng là trường hợp điển hình và phổ biến nhất trong trục lợi quỹ BHTN. Ngoài ra còn có tình trạng lao động chủ động xin nghỉ việc để đăng ký hưởng BHTN, cũng có hiện tượng người lao động di chuyển từ doanh nghiệp này sang doanh nghiệp khác, nhưng chỉ sau một thời gian ngắn, họ lại quay về chỗ cũ….

3. Đủ mọi thủ đoạn trục lợi từ quỹ BHYT:

Từ khi có hệ thống thông tin giám định BHYT, BHXH, các cơ quan chức năng thường xuyên thực hiện việc rà soát thông tin khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT, qua đó đã phát hiện các trường hợp có dấu hiệu trục lợi quỹ BHYT. Ngành BHXH Việt Nam đã ban hành nhiều văn bản hướng dẫn và phối hợp với ngành Y tế chỉ đạo các cơ sở khám, chữa bệnh trên toàn quốc rà soát, kiểm tra các trường hợp vi phạm. Kết quả cho thấy, ngoài một số người bệnh có số lượt khám, chữa bệnh cao do bệnh lý và thực hiện theo chỉ định của bác sĩ, vẫn còn không ít trường hợp gia tăng số lượt khám, chữa bệnh do có hành vi trục lợi quỹ BHYT. Cá biệt, có bệnh nhân trong vòng 3 tháng thực hiện tới 80 lượt khám, chữa bệnh với tổng kinh phí quỹ BHYT phải chi trả cho bệnh nhân là hơn 60 triệu đồng.

Đáng lưu ý, hành vi trục lợi quỹ BHYT không chỉ có người tham gia BHYT mà ngay cả trong các cơ sở khám chức bệnh cũng dùng đủ mọi thủ đoạn tinh vi nhằm trục lợi. Cụ thể, theo cơ quan BHXH, nhằm trục lợi từ quỹ BHYT, một số cơ sở khám chữa bệnh đã chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh, sử dụng nhiều thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý, không phù hợp bệnh lý để hưởng thanh toán BHYT.

Một số thủ đoạn khác mà các cơ sở khám chữa bệnh cũng thường sử dụng là lập khống hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng… từ đó làm hồ sơ quyết toán nhằm trục lợi.

Ví dụ điển hình nhất, trong vụ án trục lợi bảo hiểm ở Đồng Nai mới đây. Ngoài việc xác định các cơ sở này bán khống nhiều giấy tờ liên quan đến thanh toán tiền trợ cấp ốm đau, thai sản… cho người lao động, cơ quan công an còn xác định các cơ sở y tế này còn “phù phép” hồ sơ để trục lợi từ quỹ BHYT. Theo đó, bên cạnh việc bán, làm “khống” các loại giấy tờ như: giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH, giấy khám sức khỏ…các phòng khám còn lập hồ sơ để được quyết toán tiền BHYT.

4. Chây ì, nợ đọng, trốn đóng nhằm chiếm dụng tiền BHXH:

Ngoài những thủ đoạn trên, hiện nay, một số doanh nghiệp lách luật để trục lợi từ quĩ BHXH. Theo quy định pháp luật, hằng tháng, chậm nhất đến ngày cuối cùng của tháng, đơn vị trích tiền đóng BHXH bắt buộc trên quỹ tiền lương tháng của những người lao động tham gia BHXH bắt buộc, đồng thời trích từ tiền lương tháng đóng BHXH bắt buộc của từng người lao động theo mức quy định, chuyển cùng một lúc vào tài khoản chuyên thu của cơ quan BHXH mở tại ngân hàng hoặc Kho bạc Nhà nước.

Tuy nhiên, có không ít doanh doanh nghiệp có tình chây ỳ, nợ đọng, chậm đóng nhằm mục đích chiếm dụng tiền BHXH, sử dụng số tiền đó để đầu tư trở lại sản xuất, kinh doanh và chấp nhận nộp phạt vì tổng số tiền phải nộp phạt và lãi chậm đóng BHXH thấp hơn so với lãi suất vay ngân hàng.

Không ít doanh doanh nghiệp có tình chây ỳ, nợ đọng, chậm đóng nhằm mục đích chiếm dụng tiền BHXH

Theo BHXH VN, tình trạng nợ đóng, chậm đóng tiền bảo hiểm những năm gần đây liên tục tăng. Thống kê cho thấy, cộng dồn đến hết năm 2022, số liệu từ BHXH Việt Nam cho thấy, cả nước có hơn 2,13 triệu lao động bị doanh nghiệp chậm đóng BHXH từ 1 tháng đến dưới 3 tháng, 440.800 người bị nợ đóng từ 3 tháng trở lên và gần 213.400 người bị "treo" sổ tại các doanh nghiệp đã giải thể, ngừng hoạt động, nợ BHXH khó thu hồi. Số lao động đang bị nợ BHXH chiếm 17,4% tổng số lao động tham gia BHXH bắt buộc.

Ngoài ra một số doanh nghiệp còn lách luật bằng cách hợp đồng miệng hoặc kí liên tiếp chuỗi hợp đồng theo thời vụ hoặc chuỗi hợp đồng lao động có thời hạn 01 tháng hoặc kéo dài thời gian thử việc…

Lỗ hổng từ chính sách?

Từ nghiên cứu thực tế cho thấy, tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHXH, quỹ BHYT vẫn đang có diễn biến phức tạp với chiều hướng gia tăng. Các hành vi vi phạm thường xuất phát từ ý thức chủ quan của các đối tượng và ngày càng tinh vi, đa dạng. Tuy nhiên bên cạnh đó, một phần nguyên nhân do các quy định pháp luật về BHXH, BHYT vẫn tồn tại “kẽ hở” để các đối tượng lợi dụng trục lợi.

Điển hình như, liên quan đến việc khám chữa bệnh BHYT, trong các văn bản pháp luật hiện hành không có quy định nào hạn chế số lần khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT nên người có thẻ BHYT hợp pháp có thể khám, chữa bệnh rất nhiều lần trong một khoảng thời gian ngắn.

Hay như quy định về việc đăng ký hưởng trợ cấp thất nghiệp khá dễ, người lao động chỉ cần có các loại giấy tờ như quyết định chấm dứt hợp đồng lao động hoặc nghỉ việc, sổ BHXH đã chốt, căn cước công dân là đủ điều kiện nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp. Vì thế, một số người lao động dù đã xin được việc làm mới nhưng vẫn đăng ký hưởng trợ cấp thất nghiệp. Hay một số đơn vị sử dụng lao động và người lao động "bắt tay" để cùng trục lợi như thỏa thuận chấm dứt hợp đồng lao động để hưởng trợ cấp thất nghiệp trong khi thực tế người lao động vẫn làm việc hoặc người lao động nghỉ việc khi chưa đủ 12 tháng vẫn cố tình kéo dài thời gian để đủ điều kiện hưởng 3 tháng trợ cấp thất nghiệp....

Đặc biệt, chế tài đối với các hành vi vi phạm liên quan đến BHXH, BHYT, BHTN hiện nay còn quá thấp, chưa đủ sức răn đe. Điển hình như chế tài xử phạt hành chính chỉ dừng ở mức phạt lãi suất chậm đóng BHXH và mức phạt tối đa đối với hành vi chậm đóng BHXH từ 12% đến 15% tổng số tiền phải đóng BHXH bắt buộc tại thời điểm lập biên bản vi phạm hành chính nhưng tối đa không quá 75 triệu đồng đối với các hành vi như chậm đóng BHXH bắt buộc, BHTN; đóng BHXH, BHTN không đúng mức quy định mà không phải là trốn đóng; đóng BHXH, BHTN không đủ số người thuộc diện tham gia BHXH bắt buộc, BHTN mà không phải là trốn đóng; chiếm dụng tiền đóng BHXH, BHTN của người lao động… (khoản 5 Điều 39, Nghị định 12/2022/NĐ-CP ngày 17/01/2022 của Chính phủ quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực lao động, BHXH, người lao động Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng). Mức phạt này là thấp, nên không ít doanh nghiệp đã chấp nhận nộp phạt để chiếm dụng tiền BHXH.

Đáng nói là mặc dù Bộ luật Hình sự có quy định về trốn đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động tại Điều 216 Bộ luật Hình sự 2015 (sửa đổi 2017). Theo đó, người sử dụng lao động có nghĩa vụ đóng BHXH, BHYT, BHTN cho người lao động mà gian dối hoặc bằng thủ đoạn khác để không đóng hoặc đóng không đầy đủ có thể bị truy cứu hình sự với mức phạt tiền cao nhất đến 1 tỷ đồng hoặc phạt tù cao nhất đến 7 năm. Đối với pháp nhân thương mại phạm tội mức phạt cao nhất là 3 tỷ đồng.

Tuy nhiên, thực tế từ khi Bộ luật Hình sự có hiệu lực thi hành đến nay, chưa khởi tố được vụ việc nào dù đã có nhiều vi phạm liên quan đến việc chậm đóng BHXH được chuyển đến các cơ quan công an điều tra xử lý. Theo một số chuyên gia, nguyên nhân lớn nhất của tình trạng này là do vướng mắc trong việc xác định thủ đoạn khác và phân biệt với trường hợp chậm đóng BHXH vì lý do khách quan.

Kiến nghị

Thiết nghĩ, hành vi trục lợi BHXH, BHYT, BHTN không chỉ gây thiệt hại cho quỹ bảo hiểm mà còn gây ra bất bình đẳng trong xã hội, ảnh hưởng tính công bằng và minh bạch trong việc phân bổ và sử dụng nguồn lực quỹ bảo hiểm; ảnh hưởng đến uy tín của hệ thống bảo hiểm và niềm tin của người dân đối với chính sách an sinh xã hội.

Vì vậy, việc phòng chống, ngăn chặn hành vi trục lợi BHXH là công việc hết sức quan trọng, góp phần giữ gìn uy tín của hệ thống bảo hiểm, bảo đảm quyền lợi chính đáng cho người dân.

Để ngăn chặn hành vi trục lợi từ quỹ BHXH, BHYT và BHTN, cần áp dụng đồng bộ các giải pháp sau:

Thứ nhất, nâng cao năng lực kiểm tra, giám sát của các cơ quan quản lý: Việc kiểm tra, giám sát chặt chẽ và đồng bộ các hoạt động liên quan đến quỹ bảo hiểm sẽ giúp hạn chế tối đa các hành vi trục lợi.

Thứ hai, công khai, minh bạch hóa thông tin về quỹ bảo hiểm: Việc công khai thông tin về quỹ bảo hiểm sẽ tạo sự minh bạch trong phân bổ và sử dụng nguồn lực.

Thứ ba, tăng cường công tác tuyên truyền, giáo dục: Tuyên truyền và giáo dục cho người dân hiểu rõ về vai trò, ý nghĩa của bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, BHTN là việc làm thiết yếu để gia tăng ý thức chấp hành của người dân.

Thứ tư, tiếp tục hoàn thiện hệ thống pháp luật trong lĩnh vực BHXH, pháp luật về xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực BHXH, đảm bảo tính đồng bộ và thống nhất. Trong đó, cần có những văn bản hướng dẫn cụ thể các quy định liên quan đến việc giám sát, kiểm tra, điều tra xử lý các hành vi vi phạm. Đặc biệt cần hướng dẫn cụ thể trong việc “xác định thủ đoạn khác” và phân biệt rõ các trường hợp trốn đóng bảo hiểm để có cơ sở xử lý hình sự hành trốn đóng.

Nghiên cứu, đề xuất tăng mức phạt tiền và mức phạt tiền tối đa đối với các vi phạm hành chính về BHXH phù hợp với pháp luật xử lý vi phạm hành chính, đặc biệt là đối với một số hành vi thường xuyên diễn ra hiện nay như: chây ì, nợ đọng, chậm đóng BHXH của chủ sử dụng lao động.

Ngoài ra, cần phải có sự quyết tâm cao, xử lý nghiêm minh, triệt để của các cơ quan chức năng, đẩy mạnh công tác thanh tra, kiểm tra, kịp thời phát hiện những sai phạm, xử lý nghiêm hành vi vi phạm để răn đe.

Nói chung, việc triển khai đồng bộ các giải pháp trên sẽ góp phần đảm bảo tính minh bạch, hiệu quả và công bằng trong việc phân bổ nguồn lực quỹ bảo hiểm, hạn chế tối đa các hành vi trục lợi và gia tăng niềm tin của người dân đối với hệ thống bảo hiểm.