Tình hình thực hiện chính sách BHYT 6 tháng đầu năm 2018: Mở rộng diện bao phủ, hoàn thiện dịch vụ y tế đảm bảo khám chữa bệnh cho nhân dân

(Pháp lý) - Theo số liệu báo cáo của 60/63 tỉnh thành chi vượt quỹ được sử dụng trong kỳ, trong đó có 13 tỉnh ước bội chi quỹ trên 200 tỷ. Trong đó, có 3 tỉnh, thành phố là cân đối được quỹ BHYT, bao gồm: Thành phố Hồ Chí Minh (+338.741 tỷ), Đồng Nai (+238.113 tỷ), Bình Dương (+467.535 tỷ). Ước tính 6 tháng đầu năm 2018, số đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT là 47.309 tỷ đồng, với tỷ lệ sử dụng quỹ ước tính là 122.57%. Tính đến hết 30/6/2018, số đối tượng tham gia BHYT là 81,59 triệu người, tỷ lệ bao phủ BHYT là 86.9%, (đạt 100,2% so với chỉ tiêu Chính phủ giao tại Quyết định 1167/QĐ-TTg). Với diện bao phủ BHYT tăng nhanh như hiện nay cũng đặt ra vấn đề hoàn thiện dịch vụ y tế để khám chữa bệnh toàn diện, đảm bảo quyền lợi về sức khỏe cho nhân dân.

Mở rộng diện bao phủ BHYT đến các đối tượng xã hội

Thực hiện Quyết định số 1167/QĐ-TTg được Thủ tướng Chính phủ giao, đến nay 63 tỉnh, thành phố đều đạt và vượt chỉ tiêu tỷ lệ bao phủ BHYT. Trong đó, các đối tượng gia tăng nhiều tập trung chủ yếu vào đối tượng nhóm 4 (do nhiều địa phương đã hỗ trợ 30% số tiền còn lại cho hộ gia đình cận nghèo); đối tượng tham gia theo hộ gia đình (nhiều địa phương đã hỗ trợ đóng BHYT đối với người thuộc hộ gia đình là người cao tuổi từ trên 60 tuổi đến dưới 80 tuổi; người có 30 năm tuổi đảng; người nhiễm HIV/AIDS... hoặc do nhiều tổ chức hỗ trợ một phần mức đóng).

Tính đến 30/6/2018, tổng số tiền thu BHYT là 37.891 tỷ đồng, số nợ là 3.500 tỷ đồng (giảm so với 3 tháng đầu năm). Năm 2018, mức đóng bình quân cao hơn năm 2017 (990 nghìn đồng) do điều chỉnh mức lương cơ sở từ 1,3 triệu đồng lên 1,39 triệu đồng. Năm 2018, số cơ sở y tế ký hợp đồng KCB BHYT là 2.316 cơ sở, trong đó cơ sở y tế công lập là 1.549, cơ sở y tế tư nhân là 544 và y tế cơ quan là 223 cơ sở (chưa bao gồm Trạm y tế xã).

Theo kết quả báo cáo cho thấy: số cơ sở KCB BHYT gia tăng nhanh trong năm 2018 (147 cơ sở KCB), trong đó, công lập là 55 cơ sở và tư nhân là 91 cơ sở. Số cơ sở KCB ký hợp đồng tăng, kết hợp với quy định KCB thông tuyến đã tăng khả năng tiếp cận dịch vụ cho người tham gia BHYT. Tuy nhiên, đây cũng là thách thức đối với công tác giám định BHYT và kiểm soát chi phí KCB BHYT. 6 tháng đầu năm 2018: Tổng số lượt KCB BHYT là 84,9 triệu lượt (trong đó có 77,3 triệu lượt khám ngoại trú và 7,6 triệu lượt điều trị nội trú), tăng 9.4 % so với cùng kỳ năm 2017 (KCB ngoại trú tăng 9,4%, KCB nội trú tăng 7,2%). Tần suất KCB BHYT là 1.04 lượt/thẻ (nội trú là 0.09 lượt/thẻ, ngoại trú là 0.95 lượt/thẻ ), tăng 5 % so với cùng kỳ năm 2017. Tổng số chi KCB BHYT là 47.309 tỷ đồng, chiếm 51,91% dự toán Chính phủ giao (chưa bao gồm số chi của nhóm đối tượng do BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân quản lý), tăng 17,4% so với cùng kỳ năm 2017. Chi phí bình quân/lượt KCB BHYT là 557.300 đồng/lượt (trong đó, ngoại trú là 235.000 đồng/lượt, nội trú là 3.853.000đồng/lượt), tăng 7.3% so với cùng kỳ năm trước.

Cần hoàn thiện dịch vụ y tế, đảm bảo khám chữa bệnh cho nhân dân

Ngày 30/5/2018, Bộ Y tế đã ban hành Thông tư số 15/2018/TT-BYT thay thế Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính quy định giá dịch vụ thống nhất giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, trong đó: Điều chỉnh 06 loại giá khám bệnh: giảm trung bình 17% so với mức giá có bao gồm chi phí tiền lương tại Thông tư 37. Điều chỉnh 42 loại giá ngày giường bệnh, trong đó: 07 loại tăng (cao nhất 19,5%; thấp nhất 2,8%); 02 loại giường giữ nguyên mức giá; 33 loại giường giảm giá (cao nhất là 13% và thấp nhất là 0,6%). Điều chỉnh 40 loại giá DVKT, chủ yếu là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như: siêu âm, X quang, MRI, CT scanner, PET-CT; Nội soi tai mũi họng, y học cổ truyền, phục hồi chức năng, trong đó: 09 DVKT bổ sung mới; 02 dịch vụ tăng giá, 29 dịch vụ điều chỉnh giảm trung bình là 25%. Thông tư đã hoàn thiện việc xác định số lần, mức giá và thanh toán tiền khám bệnh trong một số trường hợp cụ thể; Xác định số ngày giường, áp dụng mức giá và thanh toán tiền ngày giường giữa cơ quan bảo hiểm xã hội và cơ sở y tế và áp dụng giá và điều kiện, mức thanh toán của một số dịch vụ kỹ thuật đặc thù.

Tuy nhiên, trên thực tế, định mức KTKT chưa được khảo sát đầy đủ tại các cơ sở KCB; không dựa trên quy trình chuyên môn kỹ thuật; nhiều giá DVYT được xây dựng cao, không phù hợp với khả năng cung cấp DVYT của hầu hết các cơ sở KCB đã dẫn đến tình trạng tại nhiều bệnh viện, chi phí vật tư y tế kết cấu trong giá DVYT lớn hơn nhiều lần so với thực tế sử dụng (găng tay, kim châm cứu, parafil, xà phòng rửa tay, dung dịch sát khuẩn...).

Về đơn giá các vật tư có trong định mức kinh tế kỹ thuật lấy giá khảo sát từ các bệnh viện tuyến trung ương hoặc của 2-5 cơ sở KCB nhưng có giá chênh lệch lớn hoặc không có nguồn tham khảo... để tính giá trung bình, làm căn cứ xây dựng giá ngày giường trong toàn quốc. Trong khi đó, Thông tư số 15 quy định “Định mức kinh tế kỹ thuật là cơ sở để xây dựng giá dịch vụ KCB, không sử dụng làm căn cứ để thanh toán đối với từng dịch vụ KCB cụ thể”.

Quy định này là chưa phù hợp thực tế vì giá dịch vụ được xác định trên cơ sở định mức. Nếu thực hiện định mức không đúng, không đảm bảo thì mức giá dịch vụ thanh toán cũng sẽ không đúng theo quy định; đồng thời không đảm bảo nguyên tắc tài chính trong thanh quyết toán chi phí KCB BHYT do nếu không sử dụng mà thực hiện thanh toán thì đó là thanh toán khống; Không gắn được trách nhiệm chuyên môn của các cơ sở KCB; Không đảm bảo công bằng và chưa tạo động lực thúc đẩy các cơ sở KCB nâng cao chất lượng phục vụ người bệnh.

Thời gian qua, tình trạng kê thêm giường bệnh nội trú diễn ra tại hầu hết các cơ sở KCB, nhiều cơ sở y tế không đảm bảo được các điều kiện về cơ sở vật chất, nhân lực y tế vẫn kê thêm quá nhiều giường bệnh để tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú, không đảm chất lượng điều trị người bệnh. Tình trạng này đã làm gia tăng nhanh chi phí giường bệnh (năm 2017 chi gần 18 nghìn tỷ đồng). Tại nhiều cơ sở KCB, chi phí tiền giường chiếm đến 40-50% tổng chi phí điều trị. Sự mất cân đối trong thanh toán chi phí ngày giường đã ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh; đồng thời đã xảy ra tình trạng lạm dụng quỹ BHYT thông qua việc kê thêm nhiều giường bệnh để đưa nhiều bệnh nhân vào điều trị nội trú khi chưa cần thiết. Vì vậy, để khắc phục tình trạng này cần phải xác định mức giá theo định mức nhân lực thực tế.

Tuy nhiên, tại Thông tư số 15 vẫn đưa ra một phương thức tính toán không phù hợp, đó là: Căn cứ theo giường điều trị thực kê của cơ sở năm 2015, mỗi năm cho phép tăng hợp lý là 10%. Trường hợp nếu vượt quá 30% số giường bệnh thực kê (sau khi tăng 10% hằng năm) mới tính là vượt định mức và tỷ lệ thanh toán chỉ giảm từ 3-5% so với mức giá quy định. Quy định này đã không giải quyết căn cơ được tình trạng gia tăng chi phí điều trị nội trú bất hợp lý do không có các ràng buộc về nhân lực và chất lượng giường bệnh và tỷ lệ giảm giá khi vượt định mức giường bệnh không lớn.

Thành Chung